退休教工常用省级医保管理政策问答
编辑：时间：2013年06月24日访问次数：3602
退休教工常用省级医保管理政策问答
一、我校参加省级医保人员，如何就医？
1.参保人员可在省级医保定点医院和定点零售药店选择就医。
2.参保职工就诊时必须出示本人的《浙江省省级单位职工医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）或《规定病种专用证历本》、《浙江省社会保障卡》（以下简称《社保卡》），即人、卡和证必须一致。
病危抢救：在市区非省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构治疗的，须在病情稳定后的3日内转入省级基本医保定点医疗机构治疗。
参保人员在就医时应严格遵守省级基本医疗保险的有关政策规定，不得要求医务人员超剂量违规配药，不得有将药品出售牟利、或将药品转送他人等违规行为。对违规行为，一经查出，除追回违规医疗费用外，并视情节轻重予以处理。
二、哪些疾病属于规定病种？
各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、重症情感性精神障碍的病人。
三、规定病种病历本如何办理？
患规定病种范围内疾病的职工，由二级及以上定点医疗机构经治医师填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险规定病种诊断证明及门诊治疗建议书》，医院医疗保险管理部门审核盖章后，到省级医疗保险服务中心办理审批，并随带1)病理切片报告或确诊的诊断证明书；2)一张一寸免冠照片；3)《证历本》、社保卡。
一个结算年度内规定病种门诊医疗费用按一次住院计算，不设起付标准。
四、转省外就医，如何办理审批手续？
确需转省外（仅限北京、上海）医疗机构诊治的职工，可凭定点的三级医疗机构填写的转院、转诊证明，并填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险转外就医审批表》（以下简称《转外就医审批表》），到学校医保办盖章后，随带《证历本》，到省医保中心办理审批手续。
五、异地安置、探亲、常驻外地人员，如何办理就医手续？
到我校各校区医院医保办或退休科填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险外地就医登记表》（简称《外地就医登记表》），参保职工可在生活所在地（安置地）的基本医疗保险定点医疗机构范围内选择3家医院就医。随带《证历本》到省医保中心3楼大厅办理异地就医备案手续。也可到紫金港校区学校行政服务办事大厅医保办窗口进行网上申报备案。
六、哪些情况需要到省医保中心办理报销？
1.杭州市区定点医疗机构因急诊、计算机故障等特殊原因垫付现金的；
2.职工因公出差或准假外出期间，在异地医保定点医疗机构发生的急诊垫付现金的；
3.已办理异地安置、探亲、驻外工作学习等异地就医备案手续的参保人员，在异地备案的3家医保定点医疗机构发生的医疗费用垫付现金的；
4.经批准同意转上海、北京医保定点医疗机构就医发生的医疗费用垫付现金的。
七、如何办理报销？
参保职工到校医保办、校区医院医保办或退休科填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险外诊、急诊医疗费用申请核拨表》并盖章，随带门急诊就诊时记载的病历本或出院记录、有效医疗费收据、门诊费用明细清单或住院费用汇总清单、社保卡（已开通工行金融功能）或社保卡持有人的工行卡，身份证（委托他人办理的，请携带本人和委托人身份证、报销人委托书）、已审批的《转外就医审批表》或《外地就医审批表》等资料。
八、费用报销时限如何规定？
一个结算年度（指自然年度1-12月）内发生的医疗费用，应在结算年度内申请核销，结算年度的最末一个月的医疗费用可顺延至次年一月底。即1-11月份的费用必须在12月31日前报销，12月份发生的费用在次年1月31日前报销，逾期不予核销。
九、社保卡遗失、损坏的处理
1.临时挂失：通过社保12333客服热线办理医保功能临时挂失，如社保卡已开通工行金融功能的，请同时通过工行95588客服热线或至工行任一网点办理金融功能临时挂失，临时挂失有效期为15天，到期后自动失效。如果在15天内找到原社保卡，可以持本人有效身份证至省医保中心社保卡窗口办理社保卡临时挂失的解除。
2.挂失补卡：临时挂失后，请在临时挂失自动失效前持本人有效身份证件到省医保中心社保卡管理窗口办理正式挂失手续，同时办理补卡手续。
3.损坏换卡：如社保卡的磁条信息损坏、卡片芯片信息损坏或卡面损坏，须持本人有效身份证件和损坏卡片，到省医保中心社保卡管理窗口办理换卡手续。
十、《证历本》遗失如何补办？如何更换？
1. 《证历本》遗失补办：须凭本人书面遗失申请并加盖公章（可到校医保办、校区医院医保办、退休科盖章），携带本人身份证原件、1寸免冠彩照一张到省医保中心进行补办。如委托他人代办的，另还须携带委托代办人身份证原件。
2. 《证历本》更换：须携带本人《证历本》原件到省医保中心、校医保办或各校区医院医保办办理更换。
十一、退休人员的医保个人账户如何建立？
退休后至69周岁和70周岁以上的退休人员分别按上年度职工本人退休工资基数的5.8％和6.8％计入；上年度本人退休工资基数低于省级单位平均水平的，按平均水平的5.8％和6.8％计入。
退休人员工资基数的核定：按照省医保规定，退休人员工资基数=基本工资+津补贴×40%。
个人帐户资金归个人所有，可以结转、继承。
- 十二、个人帐户支付哪些医疗费？
1.个人当年帐户资金：用于支付符合基本医疗保险有关规定的应 - 当由个人自付的门诊医疗费用、急诊医疗费用、在定点零售药店购买药品的费用以及统筹基金起付标准以下的住院医疗费用。
2.个人历年帐户的结余资金：1）用于支付列入基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用、急诊医疗费用以及在定点零售药店购买药品的自理、自负费用。2）可支付参保职工本人的下列费用：①普通挂号费、急诊挂号费、复制片费、洁齿费、计算机图文报告费、彩色打印照片费、彩色一次成像（波拉）照片费、煎药费等自费项目和材料；②基本医疗保险服务项目和用药范围内，超过限定支付范围的医疗服务项目和药品费用；③狂犬病疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、7价肺炎球菌结合疫苗、流感疫苗。3）可支付参保职工近亲属的下列费用：①近亲属使用上述的4种疫苗费用；②近亲属参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分费用（即参保费）。近亲属使用的两项费用需到校医保办填写《浙江省省级单位职工个人账户历年结余资金支出费用申请核拨表》，并递交《证历本》、户口本、有效原始票据、缴费凭证等相关材料，由校医保办到省医保中心核销，其中报销近亲属参保费的集中在每年的3月办理。 - 十三、哪些属于近亲属？
- 近亲属是指参保人的夫、妻、父、母、子、女、同胞兄弟姐妹。
十四、就医期间哪些费用应由个人承担？ - 个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。
- 自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费、自费检查费等。
- 自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例或额度的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10%，药品目录中阿奇霉素3%等。
- 自负：是指符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。
- 十五、我校退休教职工自负费用如何补助？
- 1.补助标准：一个结算年度内，住院和规定病种门诊自负超出800元以上部分由学校补助；住院和规定病种门诊自负800元以下部分和门诊自负费用合计超出1200元以上部分，按95%补助。
- 2.补助方式和时间：由校医保办按计算机统计的自负费用进行核报，原则上每年核报一次，核报金额于次年4月打入职工工资卡账户。
- 十六、去世人员如何办理退保？
- 家属携带去世教工的《证历本》、社保卡、本年度所有的门诊、规定病种门诊和住院医疗有效票据、门诊费用清单、住院汇总明细清单等，到校医保办办理自负费用核报，并由校医保办报省医保中心退保，进行账户清算。
- 十七、个人信息如何更新？
- 为了能及时收到省医保的就医结算短信提示或账单，可登陆： http://218.75.77.166/zjybsiss，“浙江省医保网上应用业务门户”选择用户类型-“个人”，用户编号-“身份证号”，密码-“社保卡卡号后6位”，至“个人业务申报”-“个人基本信息变更”处，更新相应个人信息(手机号、邮政编码、通讯地址)。
- 十八、省级“一卡通”如何就诊？
- 省级社保卡已开通“一卡通” 功能，即可在省内其他地区1-3家市县级人民医院直接刷卡就医，但由于异地医疗机构的异地就医联网结算系统尚在测试磨合阶段，可能会造成实时结算困难而自垫费用需回省医保中心报销。因此，建议先办理外地就医手续，以免造成报销困难。
- 校医保办地址：紫金港校区纳米楼一楼学校行政服务大厅115室21号窗口，联系电话：88981591。
- 浙江大学医保办
- 二○一三年六月
